様式第２６号（第２７条関係）
公共ます等特別設置申請書

年　　月　　日　　

　甲賀市長　あて

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　）　　

　次のとおり特別に設置していただきたく申請します。
設置場所	　甲賀市	
設置内容	　□公共汚水ます　　□公共雨水ます　　□取付管
　□その他（　　　　）	
設置区分	　	
設置件数	　	
設置の理由	　	
設置場所付近の見取図	　　（別紙のとおり）	
受付年月日	年　　月　　日	受付番号	　	
設置の可否	　	
設計書	（別添のとおり）	概算工事費	円　	
工事期間	着工　　　　年　　月　　日～竣工　　　　年　　月　　日	
施工業者	　	
竣工検査	検査年月日	　　年月日	検査の結果	　	検査員職・氏名	印　	
精算工事費	　	
※　１　太わく内のみ記入すること。
　　２　□は、該当する所にレをつけること。