様式第２２号（第２４条関係）
軽微な行為に係る届出書
年　　月　　日　　

　甲賀市長　あて
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　）　　
　下水道法施行令第１６条に定める軽微な行為をしたいので次のとおり届け出ます。

設置場所	　　甲賀市	
設置の目的	　	
設置物件の種類、名称規模等	　	下水道法施行令第１６条
　□１号　□２号　□３号	
設置期間	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
工事期間	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
施工業者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　）	
添付図書	１　位置図（縮尺２５００分の１以上）
２　平面図（縮尺２００分の１以上）
３　物件の構造及び断面図（縮尺２００分の１以上）
４　工事仕様書
５　利害関係人の同意書
６　その他必要と認める図書	
※　□は、該当する所にレをつけること。