様式第２０号（第２３条関係）
公共下水道敷地等占用（変更）許可申請書
年　月　　日　　

　甲賀市長　あて
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　）　　
　公共下水道（都市下水路）敷地等の占用の許可（変更許可）を受けたいので、次のとおり申請します。
占用場所	　　甲賀市	
占用の目的	　	　□新規
　□更新
　□変更	
物件の種類及び名称規模等	　	占用面積	㎡	
占用期間	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
更新又は変更の場合	従前の許可・番号
　　　　　年月日	　　　　　　第　　　　　号
　　　　　　年　　月　　日	
工事期間	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
施工業者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　）	
添付図書	１　位置図（縮尺２５００分の１以上）
２　平面図（縮尺２００分の１以上)
３　物件の構造及び断面図（縮尺２００分の１以上）
４　工事仕様書
５　利害関係人の同意書
６　その他必要と認める図書