様式第１９号（第２２条関係）

公共下水道付近地掘削届

年　　月　　日　　
　甲賀市長　あて
届出人　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　）　　
掘削場所	　　甲賀市	
目的	　	
工事期間	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
施工業者
住所
氏名	　	
掘削の規模	　	
公共下水道の保護措置	　	
添付書類	１　位置図（縮尺２５００分の１以上）
２　平面図（縮尺２００分の１以上）
３　断面図（縮尺２００分の１以上）	
注意事項	１　工事を施工するときは、事前に市に連絡すること。
２　市長は、必要と認めた場合、職員を立会させるものとし、当該職
員の指示に従わなければならない。
３　工事終了後は速やかに市に連絡すること。	
受付年月日	年　　月　　日	受付番号	　	
実施調査年月日	年　　月　　日	調査員職・氏名	印	
調査結果の概要	　	
指示事項等	　	
※　太わく内のみ、記入すること。