様式第１７号（第２１条関係）

制限行為（変更）許可申請書

年　　月　　日　　
　甲賀市長　あて
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　）　　

　公共下水道（都市下水路）に物件を設けることについて許可（変更許可）を受けたいので、次のとおり申請します。
設置場所	甲賀市	
設置の目的	　	
物件の種類及び名称規模等	　	占用面積	㎡	
設置期間	　　　　年　　　月　　　日～　　　　　　　年　　　月　　　日	
工事期間	　　　　年　　　月　　　日～　　　　　　　年　　　月　　　日	
施工者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　）	
変更前の許可年月日	年　　月　　日　	変更前の許可番号	第　　　　　　号	
添付図書	１　位置図（縮尺２５００分の１以上）
２　平面図（縮尺２００分の１以上）
３　物件の構造及び断面図（縮尺２００分の１以上）
４　工事仕様書
５　利害関係人の同意書
６　その他必要と認める図書