様式第１６号（第２０条関係）
公共下水道使用開始（変更）届
年　　月　　日　　
　甲賀市長　あて
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　）　　
　次のとおり公共下水道の使用を開始（変更）するので届け出ます。
排除場所	甲賀市	排水口数	　	
排水汚水の量	水量
水質	月平均　　　　　㎥　　日最大　　　　　㎥
下記のとおり	
開始（変更）年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
処理方法	　	
施設名称	　	
記
排水口

月量
項目	　	　	　	単位	
	㎥	㎥	㎥		
温度	　	度	
水素イオン濃度	　	水素指数	
生物化学的酸素要求量	　	５日間
ミリグラム／リットル	
浮遊物質量	　	ミリグラム／リットル	
ノルマルヘキサン
抽出物質含有量
　　鉱油類含有量
　　動植物油脂類含有量	　	

ミリグラム／リットル
ミリグラム／リットル	
窒素含有量	　	ミリグラム／リットル	
燐含有量	　	ミリグラム／リットル	
沃素消費量	　	ミリグラム／リットル	
カドミウム及びその化合物	　	ミリグラム／リットル	
シアン化合物	　	ミリグラム／リットル	
有機燐化合物	　	ミリグラム／リットル	
鉛及びその化合物	　	ミリグラム／リットル	
六価クロム化合物	　	ミリグラム／リットル	
砒素及びその化合物	　	ミリグラム／リットル	
水銀及びアルキル水銀その他水銀化合物	　	ミリグラム／リットル	
アルキル水銀化合物	　	ミリグラム／リットル	
ＰＣＢ	　	ミリグラム／リットル	
トリクロロエチレン	　	ミリグラム／リットル	
テトラクロロエチレン	　	ミリグラム／リットル	

ジクロロメタン	　	ミリグラム／リットル	
四塩化炭素	　	ミリグラム／リットル	
１・２―ジクロロエタン	　	ミリグラム／リットル	
１・１―ジクロロエチレン	　	ミリグラム／リットル	
シス―１・２―ジクロロエチレン	　	ミリグラム／リットル	
１・１・１―トリクロロエタン	　	ミリグラム／リットル	
１・１・２―トリクロロエタン	　	ミリグラム／リットル	
１・３―ジクロロプロペン	　	ミリグラム／リットル	
テトラメチルチラウムジスルフィド
(別名チラウム)	　	ミリグラム／リットル	
２―クロロ―４・６ビス（エチルアミノ）―Ｓ―トリアジン
（別名シマジン)	　	ミリグラム／リットル	
Ｓ―４―クロロベンジル＝Ｎ・Ｎ―ジエチルチオカルバマート
（別名チオベンカルブ）	　	ミリグラム／リットル	
ベンゼン	　	ミリグラム／リットル	
セレン及びその化合物	　	ミリグラム／リットル	
フェノール類	　	ミリグラム／リットル	
銅及びその化合物	　	ミリグラム／リットル	
亜鉛及びその化合物	　	ミリグラム／リットル	
鉄及びその化合物
（溶解性）	　	ミリグラム／リットル	
マンガン及びその化合物
（溶解性）	　	ミリグラム／リットル	
クロム及びその化合物	　	ミリグラム／リットル	
弗素化合物	　	ミリグラム／リットル	
１・４ジオキサン	　	ミリグラム／リットル	
ホウ素	　	ミリグラム／リットル	
アンチモン	　	ミリグラム／リットル	
ダイオキシン類	　	ピコグラム／リットル	
ニッケル	　	ミリグラム／リットル	
※	　	　	
摘要	　	　	
備考１　※印のある欄は、下水道法施行令第９条の９第１項第６号に該当する項目
について記載すること。
　　２　「摘要」の欄は、排水汚水の水量又は水質の推定の根拠等を記載すること。
　　３　除外施設の設置等を要する場合には、その概要を明らかにする図書及び図
面を添付すること。