様式第１５号（第２０条関係）

公共下水道使用開始（休止、廃止、再開、変更）届

年　　月　　日　　

　甲賀市長　あて

届出人　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　公共下水道の使用を開始（休止、廃止、再開、変更）したいので、次のとおり届け出ます。
排水設備設置場所	甲賀市	排水設備番号	　	
開始等の年月日	　　年　　月　　日　□開始　□休止　□廃止　□再開　□変更	
使用水	□水道水　　□水道水以外の水（　　　　　　）　　□併用	
使用目的	□家庭用　　　　□工場用　　　　□営業用　　　　□その他	
使用人員	人	浴槽の有無	　□有　　　□無	
水洗便所	大小兼用便器　　　個	大便器　　　　　個	小便器　　　　　個	
モーター	　	ポンプ	　	
製作所名
出力
電圧
電流	

Ｖ
Ａ	製作所名
型式
口径
その他	　	
　※　□は該当するところにレをすること。