様式第１４号（第１９条関係）

除害施設等暫定管理責任者承認申請書

年　　月　　日　　

　甲賀市長　あて

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　）　　

　除害施設等暫定管理責任者として承認いただきたく、次のとおり申請します。
暫定管理責任者とする者	氏名	（　　歳）	所属部課	　	
	住所	　	
	職歴等	　	
特定施設、除害施設の区分	　　□特定施設　　　　　　□除害施設	
事業所名	　	代表者氏名	　	
受付年月日	年　　月　　日	受付番号	　	
承認期間	　　　　　年　　月　　日より資格取得の日の前日まで	
資格取得年月日	年　　月　　日	取得した資格の種類	　	
　※　１　太わく内のみ、記入すること。
　　　２　□は、該当する所にレを付けること。