様式第１３号（第１９条関係）

除害施設等管理責任者選任（変更）届

年　　月　　日　　

　甲賀市長　あて

(特定施設)　　　　　　　　　　　　　　　　　
(除害施設)設置者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　）　　

　除害施設等管理責任者を選任（変更）しましたので、次のとおり届け出ます。
（特定施設）
（除外施設）
管理責任者	氏名	（　　歳）　	
	住所	　	
	職歴等	　	
	資格	　	
（特定施設）
（除害施設）	の区分	　　□特定施設　　　　　□除害施設	
事業所名	　	
営業の種類	　	
前任者氏名	　	
変更の理由	　	
備考	　	
　※　□は、該当する所にレをつけること。