様式第１１号（第１７条関係）

下水排除承認申請書

年　　月　　日　　

　甲賀市長　あて

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　）　　

　次のとおり下水を公共下水道に排除したいので承認いただきたく申請します。
事業所名	　	代表者氏名	　	
業種	　	製造品目	　	
承認申請水質	生物化学的酸素要求量
（ＢＯＤ）	㎎／ｌ　	
	浮遊物質量
（ＳＳ）	㎎／ｌ　	
排水量	日平均排水量	㎥／日　	月平均排水量	㎥／月　	
水質分析表	　（別紙のとおり）	
受付年月日	年　　月　　日	受付番号	　	
実地調査	調査年月日	年
月　　日	調査結果	　	
承認の可否	　	調査員職・氏名	　	
　※　太わく内のみ記入すること。