様式第１０号（第１６条関係）
既設排水設備検査申請書

年　　月　　日　　
　甲賀市長　あて

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　）　　
　次のとおり既設の排水設備の検査を申請します。
設置場所	甲賀市	
設置時期	　	使用者氏名	　	
家屋所有者承諾	住所　　　　　　　　　　　　氏名	
土地所有者承諾	住所　　　　　　　　　　　　氏名	
設備の種類	　　□汚水のみ　　□雨水のみ　　□汚水雨水	
排水区分	家事用、官公署、学校用、営業用、病院用、公衆浴場用、会社工場用、その他(　　　　　　　　　　　　　　　)	
排水面積　　　　㎡　　排水人口　　　　　人　　　水洗便所設備
建物面積　　　　㎡　　排水戸数　　　　　戸　　　　有・無	
排水管・排水渠等の種類	陶管・コンクリート管・ビニール管
その他(　　　　　　　　　　　　)	
構造	　内径及び延長
　　内径　　　㎜　延長　　　ｍ
　　　　　　　㎜　　　　　　ｍ
　　　　　　　㎜　　　　　　ｍ	　ます　　　　　　　　　　個
　便器　大便器　　　　　個
　　　　小便器　　　　　個
　　　　兼用便器　　　　　個	
添付書類	見取図・平面図・縦断面図・構造詳細図	
受付年月日	年　　月　　日	受付番号	　	
検査年月日	年　　月　　日	検査番号	　	
検査結果	　	検査員職・氏名	印　	
※　１　太わく内のみ記入すること。
　　２　□は、該当する所にレをつけること。