様式第７号（第１５条関係）
除害施設工事等完了届
年　　月　　日　　
　甲賀市長　あて
届出人　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　）　　

　　　　年　　月　　日付け　第　号で確認を受けました除害施設の新設(増設・改築・撤去)の工事が完了しましたので、検査願いたく次のとおり届け出ます。
工事区分	□新設　　　□増設　　　□改築　　　□撤去	
設置場所	甲賀市	
事業所名	　	代表者名	　	
着手年月日	年　　月　　日	完了年月日	年　　月　　日	
使用開始
予定年月日	　	
施工業者	住所
氏名　　　　　　　　　　　(電話　　　　　　)	
内部検査	検査年月日	年　月　日	検査員氏名	　　	
	検査結果	　	
検査希望日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
検査実施日	年　　月　　日	検査員	(所属)
(職・氏名)	印	
検査結果	合格	検査済証番号	　	
	不合格	左の具体的理由と指示事項	　	
　※　１　太わく内のみ記入のこと。
　　　２　□内は、該当する所にレをつけること。
　　　３　水質試験の結果は、計画確認申請の際添付した表の※の部分に数値を記入して
提出すること。