様式第６号（第１５条関係）

排水設備工事完了届

年　　月　　日　　

　甲賀市長　あて

届出人　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　)　　

　次のとおり排水設備工事が完了しましたので、検査願いたく届け出ます。
施工場所	甲賀市	
確認番号	　　　　　　第　　　　　　　　号	
確認年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
完了年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
施工業者	　　　	
責任技術者	　　　	
水道メーター番号	　	

　※この欄は、記入しないこと。
合格年月日	年　　月　　日	検査員	印　	

様式第６号の付表
排水設備新設等竣工図	
平面図

S＝　　：　　　　	付近見取図	
	確認の条件	受付印及び番号	
	　	　	
	凡例	
		公共汚水ます
中間ます
ゴミよけます
トラップます
立管・有孔ます
小口径ます		大便器
小便器
兼用便器
風呂場
手洗・洗面器
流し類		床排水
井戸
トラップ
管の交叉
除害施設装置
敷地境界線	
	備考	
	１　排水設備工事調書を添付すること。
２　付近見取図欄には、方位、道路、目標となる地物、施工地を表示すること。
３　平面図欄には次の事項を記載すること。
　ア　道路、敷地の境界、公共汚水ますの位置
　イ　建物及び炊事場、浴場、水洗便所、その他汚水を排除する施設の位置
　ウ　排水管・排水渠の位置、内径、延長、勾配
　エ　ます及びマンホールの位置
４　その他汚水の排除の状況を明らかにする必要があるときは、その必要図書を添付すること。