様式第３号（第１３条関係）
除害施設新設等計画確認申請書
年　　月　　日　　
　甲賀市長　あて
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　)　　
　除害施設の新設(増設・改築・撤去)をしたいので、計画の確認を願いたく申請します。
工事区分	□新設　　□増設　　□改築　□撤去	
設置場所	甲賀市	
事業所名	　	代表者氏名	　	
業種	　	製造品目	　	
操業時間	時　分～　時　分	休業日	　	
施設及び排水の内容	(別紙のとおり)

施工業者	住所
氏名　　　　　　　　　(電話　　　　)	
設計者	氏名	
着手予定日	年　　月　　日	完了予定日	年　　月　　日	
資金計画	□自己資金　　□借入資金(借入先　　　　　　　　　)	
添付図書	１　付近の見取図　　２　配置図
３　生産工程図及び排水系統図　　４　除害施設設計書	
※　□は、該当する所にレをつけること。

(備考)
　・添付図書について
　　　１には、方位、道路及び目標となる地物を明示すること。
　　　２には、縮尺、敷地の境界線、敷地内の建築物の位置、排水設備等の位置及び除害施設の位置を明示すること。
　　　３には、生産工程及び排水系統のフローシートを明示すること。
　　　４の設計図書には、次の事項を明示すること。
　　　　ア　原材料及び薬品の種類並びにその使用量
　　　　イ　用水源の種類及び使用水量
　　　　ウ　排水の時間的変動と水質の変化
　　　　工　処理方法及び処理目標の計算根拠
　　　　オ　発生汚泥等の処理及び処分の方法
　　　　カ　土木及び機械工事の設計図
　　　　キ　処理工程図
　　　　ク　工事費概算額
　　　　ケ　自己又は借入資金の別及び借入先を明記した資金計画書
　・別紙「施設及び排水の内容」について
　　　分析項目のうち絶対分析必要項目は項目名※印を付けたものとし、その他については、事業ごとに原料等の内容を勘案し、当該事業場から排出されるおそれのある項目とすること。