様式第１号（第１３条関係）
排水設備新設等計画確認申請書
年　　月　　日　　
　甲賀市長　あて
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　甲賀市下水道条例施行規程第１３条第１項の規定により申請します。
施工場所	甲賀市	
使用者名	ＴＥＬ　　　　　　　　	
家屋所有区分	□持家　□借家	借家の場合
所有者の承諾	氏名　　　　　　　　　　　　　	
土地所有区分	□私有地　□借地	借地の場合
所有者の承諾	氏名　　　　　　　　　　　　　	
工事種別	□新　設　　　　□増　設　　　　□改　築	
工事予定	着工	年　　月　　日	完了	年　　月　　日	
用水源区別	□上水道　□井戸　□上水道井戸併用　□その他(　　　　)	
給水装置工事	□有　□無	有の場合給水工事施工業者	　	
排水区分	□家事用　□営業用(　　　　)　□その他(　　　　)	
使用人員	　　　　　　　　　　　　　　人	
融資斡旋	□受ける　□受けない	工事完了届	　　　　年　　月　　日	
誓約書
　他人の所有地若しくは家屋又は他人の排水設備を使用するについて、事故又は紛争が生じた場合及び自己所有地の排水設備について故障等が生じた場合は、一切私の責任において処理し、市に対し迷惑、損害をかけないことを誓約します。
氏名　　　　　　　　　　　	
施工業者	所在地
名称
代表者氏名　　　　　　　　　　ＴＥＬ
責任技術者　　　　　　　　　　ＴＥＬ	
※　□は該当するところにレをすること。太枠内は記入しないこと。

様式第１号の付表
排水設備新設等施工図	
平面図

S＝　　：　　　　	付近見取図	
	確認の条件	受付印及び番号	
	　	　	
	凡例	
		公共汚水ます
中間ます
ゴミよけます
トラップます
立管・有孔ます
小口径ます		大便器
小便器
兼用便器
風呂場
手洗・洗面器
流し類		床排水
井戸
トラップ
管の交叉
除害施設装置
敷地境界線	
	備考	
	１　排水設備工事調書を添付すること。
２　付近見取図欄には、方位、道路、目標となる地物、施工地を表示すること。
３　平面図欄には次の事項を記載すること。
　ア　道路、敷地の境界、公共汚水ますの位置
　イ　建物及び炊事場、浴場、水洗便所、その他汚水を排除する施設の位置
　ウ　排水管及び排水渠の位置、内径、延長、勾配
　エ　ます及びマンホールの位置
４　その他汚水の排除の状況を明らかにする必要があるときは、その必要図書を添付すること。