様式第５０号（第６５条第３項関係）
景観整備機構指定辞退届出書

年　　月　　日
　　　甲賀市長　　あて
　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　住所〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　（連絡先）
　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　事務所名
担当者氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　（　　　　　　）

　景観整備機構の指定を辞退したいので、甲賀市景観条例施行規則第６５条第３項の規定により、次のとおり届出します。
景観整備機構の名称		
指定年月日	　　　　　年　　　月　　　日　	
指定番号	　　　　　第　　　　　号	

指定辞退の理由