様式第４１号（第５９条第１項関係）
景観協定借地権消滅等届出書

年　　月　　日
　　　　甲賀市長　　あて
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　景観法第８５条［　第１項・第２項 ］の規定により景観協定区域から除かれる事実が生じたので、同条第３項の規定により届出します。
認可年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
認可番号	　　　　　第　　　　　号	
景観協定の名称	
	
景観協定区域	
	
届出に係る土地	土地の地番	
	
	地目	
	
	地積	
	
	権利の種類	景観法第９１条第１項に規定する
□建築物の借主の権限
□工作物の借主の権限	
		景観法第９１条第２項に規定する次に掲げる事項
□地上権　□永小作権　□質権　□賃借権　□使用貸借による権利
□その他の使用及び収益を目的とする権利	

（注）１　該当する権利の種類により、□の欄を塗りつぶすこと。
２　この申請書には、次に掲げる書類を添付すること。
(1)　景観協定区域から除外された土地の区域を表示した図面
(2)　法第８５条第１項又は第２項のいずれかの規定に該当することを証する書面