様式第３４号（第４２条関係）
景観まちづくり市民団体認定取消しの届出書

年　　月　　日
　　　甲賀市長　　あて
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

　景観まちづくり市民団体認定の取消しを受けたいので、甲賀市景観条例第３３条第４項の規定により、次のとおり届出します。

団体の名称

認定年月日	
　　　　　年　　　月　　　日	

認定番号
	
　　　　　第　　　　　号	

認定取消の理由