様式第２６号（第３３条第１項関係）
（表）
景観重要樹木現状変更許可申請書

年　　月　　日
　　　甲賀市長　　あて
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

　景観重要樹木の現状変更について許可を受けたいので、次のとおり申請します。
樹木の樹種		
指定年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
指定番号　　　　　　　　	指定第　　　　　号	
樹木の所在地	甲賀市	

所有者
	住所　〒
氏名	

管理責任者
	住所　〒
氏名

施工者
	住所　〒
氏名

行為の種類
	
□伐採　　□移植

（裏）

現状変更を必要とする理由

	

設計又は施行方法
（現状変更の内容及び実施方法）

	

行為の期間
	
着手予定日　　　　　　　年　　月　　日　から
完了予定日　　　　　　　年　　月　　日　まで
	
（注）
１　この申請書には、関係図書を添付すること。
(1)　当該行為の施行方法を明らかにする図面
(2)　当該樹木の位置及び周辺の状況を示す図面（２５００分の１）
(3)　当該樹木及び現状変更をしようとする箇所の写真
(4)　許可申請者が所有者以外の者であるときは、所有者の意見書
(5)　その他参考となる書類
２　該当する行為の種類により、□にレを記入すること。