様式第９号（第１１条関係）
（表）
受付日※	年　　月　　日	
受付番号※		

景観計画区域内における行為の通知書
年　　月　　日
（あて先）
　　甲賀市長　　あて
届出者　　住所　〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　（　　　　）	
	通知内容に係る照会先	　住所　〒
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　（　　　　）

　景観法第１６条第５項後段の規定により、次のとおり通知します。	
景観形成地区の別	□　該当（　　　　　　　　　　　　　地区）　　　□　非該当	
行為の場所	甲賀市　	
行為の期間	着手予定　　　　　　　　　　　完了予定
　　　　　年　　　月　　　日　　　　　年　　　月　　　日	
行為の種類	（ア）建築物
□　新築　　　□　増築
□　改築　　　□　移転
□　外観を変更することとなる修繕若しくは模様替並びに色彩の変更	（イ）工作物
□　新築　　　□　増築
□　改築　　　□　移転
□　外観を変更することとなる修繕若しくは模様替並びに色彩の変更	
他法令による地域、地区等その他必要な事項		
（１／３）
（裏）
行為の内容	建築物	敷地内の位置		形態・意匠		
		用途		構造	造　　階建て	
		区分	届出部分	既存部分	合計	
		敷地面積	㎡	㎡	㎡	
		建築面積	㎡	㎡	㎡	
		延べ面積	㎡	㎡	㎡	
		最高の高さ	ｍ	ｍ	ｍ	
		仕上材料	屋根	（　　　　　　　　　　）	
			外壁	（　　　　　　　　　　）	
		色彩	屋根	　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　　　）
色相（　　　　）／明度（　　　　）／彩度（　　　　）	
			外壁	　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　　　）
色相（　　　　）／明度（　　　　）／彩度（　　　　）	
	工作物	種類・用途		構造	造	
		区分	届出部分	既存部分	合計	
		敷地面積	㎡	㎡	㎡	
		築造面積	㎡	㎡	㎡	
		最高の高さ	ｍ	ｍ	ｍ	
		長さ	ｍ	ｍ	ｍ	
		色彩	　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　　　　）
色相（　　　　）／明度（　　　　）／彩度（　　　　）	
緑化措置及び樹木等の保全措置		
その他景観形成のため特に配慮した事項		
（２／３）

記入上の注意
　１　通知内容に係る照会先欄には、設計者、施工者等通知者以外の者へ照会を希望する場合に記入してください。
　２　行為の種類欄には、（ア）又は（イ）の該当する事項の□にレを記入してください。
　３　他法令による地域、地区等その他必要な事項欄には、用途地域、高度地区、河川保全区域等他法令により指定された地域、地区等があれば記入してください。
　４　仕上材料・色彩欄の（　）内には、届出に係る部分と同一棟に従来からの建築物が接続する場合に、その既存部分の状況を記入してください。
　５　外観を変更することとなる修繕若しくは模様替又は色彩の変更にあっては、行為に係る部分の面積を延べ面積欄に記入してください。
　６　仕上材料欄には、表面仕上げの材料名をできるだけ詳しく記入してください。（例　日本瓦、波型スレート、小口タイル等）
　７　色彩欄上段には、色調をできるだけ詳しく記入してください。（例　淡いグリーン、薄い灰色等）
　８　色彩欄下段には、日本工業規格Ｚ８７２１で定めるマンセル値（日本工業規格Ｚ８７２１で定める色相、明度および彩度の三属性の値をいう。）を記入してください。
　９　緑化措置及び樹木等の保全措置欄には、敷地内の樹木の樹種、本数、既存の木竹又はヨシ等の有無及びその保全措置を記入してください。
　１０　各欄内に記入しきれない場合は、添付する図書に詳しく記入してください。
　１１　※欄は記入しないでください。
　１２　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とします。
（３／３）