様式第9号(第9条関係)
年　　月　　日　
　(契約担当者)
　　　　　　　　　　様

(受注者)　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

工期延長変更請求書

　　次の工事について、契約約款第　　条により、下記のとおり工期延長を請求します。

　1　工事(委託)番号　　　　　　　年度　　　第　　　　号
　2　工事(委託)名
　3　工事(委託)場所　　　甲賀市　　　　　　　　　地内
　4　請負代金額(業務委託料)　　　　　　　　　　　　　　　　円
　5　契約工期	自　　　　　年　　月　　日
至　　　　　年　　月　　日	

記

　1　延期年月日　　　　　　　年　　月　　日(　　　日間延期)
　2　理由

注)理由は具体的に記入するとともに、参考となる資料を添付すること。