様式第5号(第24条関係)
工事完了届書	
工事番号	　　　年度　　第　　　　　号	
工事名	　	
契約年月日	　　　　年　　　月　　　日	
工事場所	甲賀市　　　　　　　　　　　地内	
請負代金額	　　　　　　　　　　　　　　　円	
契約工期	着手　　　自　　　　年　　月　　日
完了　　　至　　　　年　　月　　日	
施工年月日	着工　　　自　　　　年　　月　　日
完了　　　至　　　　年　　月　　日	
　上記のとおり完了したので報告します。
　　　　　　　年　　月　　日

　(契約担当者)
　　甲賀市長　あて

(受注者)　　　　　　　　　　　　
住所　　 　　　　　　　　　
氏名