様式第96号(第21条関係)
鉱泉浴場の経営開始(変更)申告書	
年　　月　　日　
　甲賀市長
　　　氏名　あて
(申告者)住(居)所(所在地)　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり鉱泉浴場の経営を開始(変更)しましたから、甲賀市税条例第149条の規定により申告します。	
特別徴収義務者	住所
(所在地)	　	
	氏名
(名称)	　	
施設の内容	所在地	　	
	名称	　	
	開設(変更)
年月日	　	
	浴室の数	　	浴室の面積	　	
	従業人員	人　　　　　　　　　	
他の営業種目の内容	　	
その他の参考事項	　	
※　市税条例第145条第1項の規定により、入湯税の特別徴収義務者に指定します。
　　　　称号
　　　　指定番号　　　　　　　　　　　第　　　号

　(特別徴収義務者)
　　住(居)所(所在地)
　　氏名(名称)　　　　　　　　　　　様

甲賀市長　　　氏名　　印　　　	
　備考　1　申告した事項を変更しようとするときは、変更しようとした日の前日まで(相続があった場合においては、相続開始の日から5日以内)に変更申請書を提出してください。
　　　　2　変更申請のときは、変更前の事項を(　　)で囲んで記入してください。