様式第89号(第17条関係)
　	分類	　	
原動機付自転車
小型特殊自動車	標識再交付申請書	
年　　月　　日　

　　　甲賀市長　氏名　あて	
(申請人)	住(居)所(所在地)

氏名(名称)　　　　　　　　	
　下記の	原動機付自転車
小型特殊自動車	の標識を、き損(亡失・ま滅)しましたから、甲賀市税条例	
第91条第8項の規定により再交付を申請します。	
車名	　	車台番号	　	
型式年式	型　　年式	総排気量又は定格出力	　	
原動機の型式	　	型式認定番号	　	
区分	旧	新(※)	
標識番号	　	　	
標識交付証明書番号	　	　	
理由	　	
　注1　この申請書は、原動機付自転車又は小型特殊自動車の1台ごとに作成すること。
　　2　「分類」欄には、「課税」又は「非課税」の別を記載すること。
　　3　「標識番号」又は「標識交付証明書番号」欄の「旧」欄は、き損(亡失・ま滅)した標識の標識番号又は標識交付証明書番号を記載すること。
　　4　※欄は、申請書の記入を要しない。