様式第53号(第6条関係)
第　　　　　号	延滞金減免(免除)申請書	
年　　月　　日

　甲賀市長　氏名　あて

申請者　　　　　　　　　　　　　　
住(居)所(所在地)　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　

　次のとおり延滞金の減免(免除)を受けたいので申請します。	
年度・期別	税目	納期限	税額	税額に対する延滞金額	減免(免除)を受けようとする延滞金額	
　	　	　	円	円	円	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
減免(免除)を受けようとする理由	　	
備考