様式第35号(第5条関係)
担保提供書
年　　月　　日　
甲賀市長　氏名　あて
納税者(特別徴収義務者)　　　　　　　　
住(居)所　　　　　　　　　　　　　　　
(所在地)　 　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
(名称)　　　　　 　　　　　　　　　

　地方税法第16条　第　項の規定により、下記のとおり担保を提供します。	
担保される徴収金	
納税者
(特別徴収義務者)	住(居)所
(所在地)	　	
	氏名
(名称)	　	
上記の者に係る徴収金	宛名コード
※	調定年度	税目	課税年度	期別
(連番)	納期限	税額	督促手数料	延滞金	滞納処分費	計	
	　	　	　	　	　	年月日
・ ・	円	円	円	円	円	
	　	　	　	　	　	・ ・	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	・ ・	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	・ ・	　	　	　	　	　	
提供する担保財産	
担保財産の種類	所有者	住(居)所	　	
		氏名	　	
	内要

　　 所在・名称性質・数量　　 	　	
	価格	　	
添付書類	　	
備考　※欄は、提供者において記入を要しない。