様式第21号(第5条関係)
徴収猶予
徴収猶予期間の延長	申請書	
年　　月　　日　

　　甲賀市長　あて

申請者　　　　　　　　　　　　　　
住(居)所(所在地)　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　
　地方税法第15条の規定により、次のとおり徴収猶予(徴収猶予期間の延長)を申請します。	
1　徴収猶予(徴収猶予期間の延長)を受けようとする徴収金	
 年度・期別	税目	税額	 督促手数料 	 延滞金額 	 加算金額 	 滞納処分費 	摘要	
　	　	円	円	※	円	※	　	
2　徴収猶予(徴収猶予期間の延長)を受けようとする期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
3　徴収猶予(徴収猶予期間の延長)を受けようとする理由	　	
4　提供しようとする担保の種類及び金額	　	
５　納付(納入)計画	回	税額	税外	計	納付(納入)予定日	回	税額	税外	計	納付(納入)予定日	
	1	円	円	円	　	7	円	円	円	　	
	2	　	　	　	　	8	　	　	　	　	
	3	　	　	　	　	9	　	　	　	　	
	4	　	　	　	　	10	　	　	　	　	
	5	　	　	　	　	11	　	　	　	　	
	6	　	　	　	　	12	　	　	　	　	
備考	　	
注　※は、法律による金額