様式第２号（第５条関係）
身体障害者用自動車改造費助成金交付申請書（車椅子リフト設置用）
年　　月　　日　　
　　甲賀市長　　　　あて
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　甲賀市身体障害者用自動車改造費助成事業実施要綱第５条の規定に基づき、下記のとおり申請します。
申請額	円　　　　　　	
申請者の状況	氏名	　	生年月日	　　　　　年　月　日	
	身体障害者手帳番号	　	交付年月日	　　　　　年　月　日	
	障害名	　	障害等級	　	
	車椅子使用の有・無	有　　・　　無	
所得状況	本人の所得及び扶養親族等の数	　	
	扶養義務者等の所得及び扶養親族等の数	　	
介護者の状況	氏名	　	
	住所	　	
	障害者との関係	　	
	免許証の交付番号	　	免許証の交付年月日	　　年　　月　　日	
の内容
自動車改造	自動車の種類	　	
	所有者又は運転者	　	
	改造箇所の内容及び経費	　	
改造車の利用（使用）目的	　	
備考	　	
(注)
１ この申請書に、改造費明細書の写し（装着又は改造の箇所及び経費が明らかなもの）、領収書の写し、自動車車検証の写し（新たに自動車を購入した場合のみ）、運転者の運転免許証写しを添付してください。
2　自動車の所有者が生計を同一にする者である場合は生計同一申立書（様式第３号）を添付してください。
3　「扶養親族等」及び「扶養義務者等」の範囲については、特別障害者手当の例によります。
4　「本人所得」及び「扶養義務者等の所得」は、当該申請の前年（１月から６月の間に助成の申請があった場合は、前々年）の所得税課税所得金額（各種所得控除後の額）です。