様式第１号（第５条関係）
身体障害者用自動車改造費助成金交付申請書
年　　月　　日　　
　　甲賀市長　　　　あて
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　甲賀市身体障害者用自動車改造費助成事業実施要綱第５条の規定に基づき、下記のとおり申請します。
申請額	円　　　　　　	
申請者の状況	氏名	　	生年月日	　　　　　年　月　日	
	身体障害者手帳番号	　	交付年月日	　　　　　年　月　日	
	障害名	　	障害等級	　	
	車椅子使用の有・無	有　　・　　無	
所得状況	本人の所得及び扶養親族等の数	　	
	扶養義務者等の所得及び扶養親族等の数	　	
免許
自動車	免許証の交付年月日	　　　　　　年　　月　　日	
	免許証の限定条件	　	
の内容
自動車改造	自動車の種類	　	
	所有者又は運転者	　	
	改造箇所の内容及び経費	　	
改造車の利用（使用）目的	　	
備考	　	
(注)
１ この申請書に、改造費明細書の写し（装着又は改造の箇所及び経費が明らかなもの）、領収書の写し、自動車車検証の写し(新たに自動車を購入した場合のみ)、運転者の運転免許証の写し、生計同一申立書（様式第３号）（ただし、生計を同一にする者が所有する自動車を改造する場合のみ）を添付してください。
2　「扶養親族等」及び「扶養義務者等」の範囲については、特別障害者手当の例によります。
3　「本人所得」及び「扶養義務者等の所得」は、当該申請の前年（１月から６月の間に助成の申請があった場合は、前々年）の所得税課税所得金額（各種所得控除後の額）とします。