別記様式(第4条関係)

年　　月　　日　

　　甲賀市長　　　　様

補助事業者名　　　　　　　　　　

年度既存施設活用介護施設等整備事業計画協議について

　　　　年度既存施設活用介護施設等整備事業費補助金に係る事業計画について、関係書類を添えて協議します。
1　補助金所要額	
金　　　　　　　　　　　　　　円
(所要額調書(別紙1)H欄の額)	
2　施設の種類	
　1　指定通所介護施設

　2　ふれあいデイサービス

　3　指定痴呆対応型共同生活介護施設	
3　事業計画書	　別紙2のとおり	

別紙1
年度　既存施設活用介護施設等整備事業費補助金所要額調書
総事業費

A	寄附金その他の収入額
B	差引額
(A－B)
C	対象経費支出予定額
D	基準額

E	選定額

F	補助基準額

G	補助金所要額

H	備考	
円	円	円	円	円	円	円	円	　	
　(注)　1　在宅福祉事業費国庫補助金の初度設備費補助を予定している場合のB欄には、国庫補助対象なる経費に寄附金その他収入額を加えた額を記入してください。
　　　　2　F欄には、C欄、D欄、E欄のそれぞれの金額を比較して少ない方の額を記入してください。
　　　　3　G欄には、F欄の金額に3分の2を乗じて得た額を記入してください。
　　　　4　H欄には、G欄の額(1,000円未満切り捨て)を記入してください。

別紙2

事業計画書
　1　対象施設の概要
　　(1)　施設の名称及び所在地
　　(2)　施設の種類
　　(3)　補助事業者及び経営者
　　(4)　利用定員
　2　事業計画
　　(1)　施設の整備
　　　①　敷地面積
　　　②　建物・敷地の所有関係(自己所有・借地(家))
　　　　　　　　　　　→　借地(家)の場合の使用年限　　　年　　月　　日まで
　　　③　建物の面積　　　　建築面積　　　　m2　　　　　延面積　　　　　　m2
　　　④　建物の構造　　　　　　　　　　　　造　　　　　　　　　　　　　建
　　　⑤　改修費　　　　　　　　　　　　　　円(経費内訳のAの額を記入)
　　　　［経費内訳］
改修内容	数量	単位	単価	金額	摘要	
　	　	　	　	　	　	
計	　	A	　	

　　(2)　設備の整備
　　　　　設備費　　　　　　　　　　　　円(経費内訳のBの額を記入)
　　　　　(うち県補助対象　　　　　　　円)(経費内訳のDの額を記入)
　　　［経費内訳］
品目	数量	規格	単価	金額	摘要	
　	　	　	　	　	　	
計
(うち国庫補助対象)	　	　	　	B

(C　　　)	　	
対象経費	　	D(B－C)	　	
　※　計(うち国庫補助対象)欄には、在宅福祉事業費国庫補助金(介護予防・生活支援事業)の初度設備費の補助が予定されている場合の国庫補助の対象となる経費の額を記載すること。
　　(3)　財源内訳
　　　ア　市補助金　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　イ　設置者負担金　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　ウ　その他(　　　　)　　　　　　　　　　　　　円
　　　エ　合計　　　　　　　　　　　　　　円(改修費＋設備費)
　3　その他
　　ア　着工予定年月日
　　イ　完了予定年月日
　　ウ　介護サービス等開始予定年月日
　　エ　介護サービス等提供計画
　　　・1週間当たりサービス提供日数
　　　・サービス等提供時間帯
　　［添付種類等］
　　　・位置図、配置図、平面図等
　　　・各室の面積表
　　　・建物、敷地の関係書類(登記簿、賃貸契約書案等)
　　　・その他