別記様式（第９条の５関係）
早出遅出勤務請求書
　請求年月日　　　年　　月　　日
（任命権者）
　甲賀市長　　　　　　　　　　あて

　　　　　　□養育
次のとおり　　　　　のため　早出遅出勤務　を請求します。
□介護
　　　　　　　請求者　　所属　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　  　　　　　　　　　　　 職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
１.請求に係る子又は要介護者	氏名		
	続柄等		
	生年月日	年　　月　　日（□出産予定日）	
	養子縁組の効力が生じた日	
年　　月　　日	
２.要介護の状態及び具体的な介護の内容		
３.請求に係る期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで
□毎日　　　□毎週　　曜日　　　□その他（　　　　　　　　)	
４.早出遅出勤務の始業時間及び終業時間	始業時間　　　　時　　　分

終業時間　　　　時　　　分	
５.始業及び終業時間を上記とする理由		
※　□　承認する
　　□　次の期間を除き承認する
（　　　　　　　　　　　　　　　）
　　□　承認しない	決裁	合議	
	所属長	機関の長	人事課長	
				
注）１．について
　ア　「続柄等」欄には、請求に係る子（特別養子縁組の成立前の看護対象者等である場合はその事実）又は要介護者の請求者との続柄等を記入する。
　イ　「生年月日」欄には、子を養育するため請求する場合にのみ記入すること。なお、請求に係る子が請求の際に出生していない場合には、「生年月日」欄には出産予定日を記入し、□出産予定日にレ点を記入すること。
　ウ　「養子縁組の効力が生じた日」欄には、子を養育するために請求する場合にのみ記入すること。
２．について
この欄には、要介護者を介護するために請求する場合にのみ記入すること。
３．について
この欄には、早出遅出勤務開始日及び早出遅出勤務終了日を記入するとともに、該当する□にレ点を記入すること。
４．について
この欄には、あらかじめ定められた早出遅出勤務に係る始業（午前７時以後）及び終業時間（午後１０時以前）のうち、請求するものを記入すること。
※欄には記入しないこと。