様式第6号(第14条関係)
遺留金品受領書
年　　月　　日　　
　　甲賀市福祉事務所長　あて

遺族の代表書　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
　　下記の者の遺族の代表者として、下記遺留金品を受領しました。
記
死亡者氏名	　	男・女	生年月日	　　　　年　　月　　日	
住所地(出身地)	　	
入所年月日	　　　　年　　月　　日	死亡年月日	　　　　年　　月　　日	
　遺留金品
遺留金	現金(A)	　	　　　　円	　	
	預貯金	預金先	通帳番号	金額	備考	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		小計(B)	　	　	　	
	合計　　　(A)＋(B)	　	　	　	
遺留物品	品名	数量	備考	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	

その他連絡事項