様式第１号（第７条関係）
　　年　　月　　日
甲賀市教育委員会　あて
　申請者　住所　　　　　　　　　   　
　氏名　　　　　　　　　  
　電話　　　　　　　　　　  

特認校就学申請書

甲賀市特認校制度実施要綱第７条の規定により、次のとおり特認校への就学を申請します。
児童	氏名		性別	男　・　女	
	生年月日	年　　　　月　　　　日　　　生	
	住所	保護者に同じ　・	
保護者	氏名		児童生徒との続柄		
	住所	（住所と現居住地が異なる場合は、現在住んでいるところを書いてください。）
住所に同じ　・	
学校	本来校･学年	  甲賀市立             学校        第    学年	
	希望校･学年	甲賀市立             学校        第    学年	
期日	年　　　月　　　日　　　から　　　　就学　希望　　　　　　	
特認校へ就学を申請する理由	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（裏）

【通学路見取図】（経路を朱書きしてください。）

	

【通学方法、自宅から学校まで】

１．徒歩　　２．自転車　　３．自動車　　４．路線バス　　５．その他
※通学に関する一切の責任は、保護者が負うものとします。