様式第32号(第49条関係)
　	※申出受付番号	　	
紛争調整(あっせん)申出書
年　　月　　日　　
　　甲賀市長　あて

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　(　　)　　　　　　　
　甲賀市みんなのまちを守り育てる条例第41条第1項の規定により、次のとおり紛争調整(あっせん)を申し出ます。

開発事業の名称	　	
開発事業区域の位置	　甲賀市	
あっせんの相手方	住所	　	
	氏名	　	
申請人の代理人	　	
調整事項	　	
交渉経過概要	　	
注1　甲賀市みんなのまちを守り育てる条例施行規則第39条第3項の規定による代表者を選定した場合は、代表者のうち1人を申出人として、併せて代表者選定届を提出してください。
　2　※の欄は空欄とすること。