様式第21号(第49条関係)

近隣住民等周知及び調整に関する報告書

年　　月　　日　　
　　甲賀市長　あて

事業者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　(　　)　　　　　　　　

　近隣住民等へ周知及び調整を行いましたので、甲賀市みんなのまちを守り育てる条例第18条第4項の規定により、次のとおり報告します。

　1　開発事業の名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

　2　開発事業区域の位置　　　甲賀市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

　3　周知方法(※該当する方法にチェックしてください。)

　　□　説明会の開催	・開催日　　　　　　年　　月　　日

・開催場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

・出席者　　事業者側　　　人、住民等　　　人
	
　　□　個別訪問による説明	・訪問日　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　～　　　　年　　月　　日

・訪問先　　　　　　人	
　　□　その他	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	

(備考)　添付書類(※次に掲げる書類を添付してください。)

　　　　　説明会開催の場合
　　　　　・説明対象住民一覧表及び対象住民を明示した住宅地図
　　　　　・説明会に配布した資料、説明会次第、会議録及び出席者名簿
　　　　　個別訪問による説明の場合
　　　　　・説明対象住民一覧表及び対象住民を明示した住宅地図
　　　　　　　(※訪問先に次の結果報告に使用した番号を記入)
　　　　　・説明及び調整結果報告(※裏面記入でも可)	

(裏面)　
個別訪問による説明・調整結果報告
※次の番号を住宅地図に記入してください。　　　
番号	訪問先の氏名・住所	関係地番	質問等の内容	回答又は調整結果	
1	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	
4	　	　	　	　	
5	　	　	　	　	
6	　	　	　	　	
7	　	　	　	　	
8	　	　	　	　	
9	　	　	　	　	
10	　	　	　	　	
11	　	　	　	　	
12