様式第３号（第１５条関係）
通　　　勤　　　届
　　年　　月　　日提出
任命権者

甲賀市長 様	職員番号		主な届出の理由
　□新規（異動の場合を含む。）
　□現況報告のため
　□住居の変更
　□通勤経路の変更
　□通勤方法の変更
　□運賃等の負担額の変更
上記事実の発生年月日
　   　　　　　年　　月　　日	
	勤務先			
	所属名			
	氏名			
住　所　		
甲賀市職員の給与に関する規則第１５条の規定に基づき、
通勤の実情を届け出ます。		
	　□直前の届出の区間と同一の区間がある
（該当する区間に係る順路欄の□にü印を付する。）	
順路	通勤方法の　　別	区　　　　　　　　　　間
（片　　道）	距　離
（片道）	所要時間
（片道）	乗車券等の 種 類	左欄の
乗車券
等の額	備考	
１□		住居から（　 　経由）　　まで	.  km	　　　 分		円		
２□		　　から（　 　経由）　　まで	.  km	　　　 分		円		
３□		　　から（　 　経由）　　まで	.  km	　　　 分		円		
４□		　　から（　 　経由）　　まで	.  km	　　　 分		円		
駐車場等の場所	　	駐車場	駐車(輪)料金（月）	円		
		駐輪場				
記入上の注意
　１　この届には通常行っている通勤の実情のみを記入し、例外	総通勤距離（片道）	      .     km	
的な方法等は記入しない。（最短ルートで申請のこと）
　２　距離は実測し、小数点第１位まで記入すること。
３　「主な届出の理由」欄には、通勤届の主な理由の１につい	総所要時間（片道）	　    分	
て□にü印を付する。
４　「通勤方法の別」欄には、通勤の順路に従い徒歩、自動車、○○線等の別を記入する。
　５　「乗車券等の種類」欄には、通勤に使用する乗車券等（定期券（〇箇月）、〇枚綴回数券、優待乗車券等の別）を記入する。
　６　「左欄の乗車券等の額」欄には、通勤に使用する乗車券等（定期券（〇箇月）、〇枚綴回数券、優待乗車券等）の額を記入する。裏面に、定期券のコピーを添付すること。
　７　規則第１７条の２に規定する駐車場を利用している場合は、「駐車場等の場所」欄に当該駐車場の場所（○○駅前、△△町□□番地等）を記入し、駐車場、駐輪場のどちらかに○を記入する。
　８　駐車（輪）料金欄には、１箇月の利用料金の額を記入する。裏面に、契約書等（契約者・契約期間・金額のわかるもの）のコピーを添付すること。
　９　往路と帰路が異なる場合は、「備考」欄にその旨と理由を記入する。
１０　経路図は必要としない。