様式第６号（第８条関係）
家庭的保育事業所等運営補助金交付請求書

年　　月　　日
甲賀市長　あて
住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業所名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先
　年　　月　　日付け　　　第　　　号で額の確定（交付の決定）の通知があった　　年度の標記の補助金について、下記のとおり交付されるよう、甲賀市家庭的保育事業所等運営補助金交付要綱第８条の規定に基づき請求します。
記

１．	請求金額　　金　　　　　　　　　　　　　円

２．	振込先
金融機関名	　　　　　　　　銀行・金庫
　　　　　　　　農協・組合	　支店
　支所	
預貯金の種類	普通　　　　　・　　　　　当座	
口座番号		
フリガナ		
口座名義人