様式第18号(第40条関係)
施設整備事業報告書

1　事業実績
施設等の名称	規模及び構造等	購入年月日	購入経費	補助対象経費の額	
　	　	・　・	円	千円	
　	　	・　・	円	千円	
計	―	―	―	千円	

2　収支決算

　収入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：千円)
区分	決算額	備考	
	市補助金	自己財源	その他	計		
　	　	　	　	　	　	

　支出　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：千円)
区分	決算額	備考	
　	　	　	
　(1)　添付資料
　　1　施設購入契約書
　　2　施設の主要部分の写真・納品書等
　(2)　支払い完了後、速やかに支払いを完了したことを証明する書類を提出すること。