様式第５号（第７条関係）
第　　　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　 　　　　　　　　　　　　様

甲賀市長　　　　　　　　印

日中一時支援事業等の受入れ体制強化事業費補助金交付決定取消通知書兼返還
請求書

　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号で通知した標記の補助金の交付決定については、下記の理由により取り消します。また、同補助金の返還の必要がある場合は、併せて返還を請求しますので期限までに納付してください。

記

１　取消理由

２　返還請求額　　　　　　　　　　　　　　　　円

３　返還期限　　　　　　　　　年　　　月　　　日