様式第４号（第６条関係）

年　　　月　　　日

日中一時支援事業等の受入れ体制強化事業費補助金交付請求書

甲賀市長　あて

住　　所
事業者名
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　　　　年　　月　　日付け　　　第　　号で交付決定のあった標記の補助金について、甲賀市日中一時支援事業等の受入れ体制強化事業費補助金交付要綱第６条の規定により請求します。
記

１　交付請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　振込先

振込先	金融機関名	　　　　　　　　銀行　　　　　　支店	
	口座種別（当座・普通）		
	口座番号		
	フ　リ　ガ　ナ		
	口座名義人