様式第２号（第４条関係）

日中一時支援事業等の受入れ体制強化事業費補助金算出内訳表

事業者名		
（単位：円）
費　目	品目等	補助対象
経費支出額	備　考	
（１）　衛生用品（消毒液、マスク等）及び備品の購入費用（備考　１）	　			

				

				

（２）　増員を行った職員の人件費（備考２）

				

合　計		
交付申請額（千円未満切り捨て）	　　　　　　　　　　　円	
　備考
１　衛生用品及び備品の購入費用について請求する場合は、購入に係る領収書の写し（納品日、支払日及び内訳が分かるもの）を添付すること。
　　２　増員を行った職員の人件費について請求する場合は、雇用契約書、出勤簿の写し等（採用日、賃金等の雇用条件及び勤務実態の分かるもの）を添付すること。