様式第６号（第１１条関係）
医療的ケア児童生徒の通学に係る保護者支援事業実績報告書（看護師業務）

事業者名		

１．医療的ケア児（対象児童生徒ごとに作成してください。）
児童生徒	　　　養護学校　　部　　年生　/　氏　名	
住　　　所		
登下校中に必要な医療的ケア		
緊急時対応策		
送迎事業者名		

２．送迎実施状況　　
実施日	送迎区間	所要時間	医療的ケア実施の有無	ケアの内容	
／		時間　　 分			
／		時間　　 分			
／		時間　　 分			
／		時間　　 分			
／		時間　　 分			
／		時間　　 分			
／		時間　　 分			
／		時間　　 分			
／		時間　　 分			

３．経費の支出状況
	実施回数	金　額	内　訳	
基本額	　	×１４，０００円＝　　　　　　円		
加算額		×　３，２００円＝　　　　　　円		
その他				
計