様式第５号（第１１条関係）

医療的ケア児童生徒の通学に係る保護者支援事業費請求書

年　　月　　日
甲賀市長　あて
申請者　
所在地　　　　　　　　　　　　
　　　法人代表者
職名・氏名　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
通学支援事業を実施したので、甲賀市医療的ケア児童生徒の通学に係る保護者支援事業実施要綱第１１条の規定により、次のとおり請求します。

記

請求金額　　　金　　　　　　　　　　　円

振込先	金融機関名		
	口座種別（当座・普通）		
	口座番号		
	フリガナ		
	口座名義人