様式第５号（第１３条関係）
　年　月　日

甲賀市長　あて

住　　　所
名　　　称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　

地域産業バーチャルイベント開催支援事業補助金交付請求書

　年　月　日付け　　　第　　　号で額の確定の通知があった標記補助金について、甲賀市地域産業バーチャルイベント開催支援事業補助金交付要綱第１３条の規定により、下記のとおり請求します。

記

補助金請求額　　　　金　                 円

　振込先
金融機関名		本（支）店名		
口座種別	普通　　　・　　　当座	
口座番号		
（フリガナ）		
口座名義人		
※口座名義が補助事業者名と異なる場合は、口座名義人に補助金の受領を委任したものとみなす。