様式第５号（第７条関係）
まちづくり活動センター施設利用許可書
　　年　　月　　日
申請者　あて

月　　日付け申請のあった件について、甲賀市まちづくり活動センター条例施行規則第７条の規定により、下記のとおり利用を許可したので通知します。
申請者	登録番号※	
	
	団体名	
	住所　	
	氏名	
	電話番号	
利用責任者	住所　	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	電話番号		
利用目的	
	
利用人数	　　　　　　　　　　人	許可を要する行為の有無	有　・　無	
利用年月日	利用時間（24時間表記）	利用施設名	使用料（円）	
年　月　日（　）	　   時 　  分 ～　　時   　分			
年　月　日（　）	　   時 　  分 ～　　時   　分			
年　月　日（　）	　   時 　  分 ～　　時   　分			
年　月　日（　）	　   時 　  分 ～　　時   　分			
年　月　日（　）	時 　  分 ～　　時   　分			
使用料合計	　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
利用条件	

備考
１　この利用許可書は、利用当日に持参してください。
２　利用時間には、準備及び後片付けの時間を含みます。
３　利用者の責任により施設等をき損した場合は、修理又は賠償をしていただきます。
４　利用の取消しをしようとするときは、速やかに申し出てください。　　
５　利用については、甲賀市まちづくり活動センター条例及び、条例施行規則等を厳守すると共に、
利用上の注意事項に従ってください。