様式第４号（第５条関係）
まちづくり活動センター附属設備利用許可申請書
　　年　　月　　日
甲賀市長　あて

甲賀市まちづくり活動センター条例施行規則第５条の規定により、次のとおり利用を申請します。
申請者	登録番号※		
	団体名	
	住所　	
	氏名	
	電話番号	
利用責任者	住所　	
	氏名	電話番号		

　利用附属設備
	（　）ロッカー　　　　　利用数　　個（最大２個まで）
（　）メールボックス　　
（　）スチール棚　　　　利用数　　個（最大４段まで）
※利用する施設の括弧内に○を記入ください。	
利用期間	年　　　月　　　日（　　）から　　　　　月間	
使用料	
               　 円  
	
　備考	

	
備考
１　利用登録証の登録番号の記入により、申請者欄（団体名を除く）の記入が省略できる。
２　利用期間は最長申請した当該年度の末日とする。なお、利用開始が月の途中であっても、使用料は
１月使用したものとみなした額とする。
３　使用料は、利用期間に応じた額を申請時に一括で納付すること。