様式第３号（第５条関係）
まちづくり活動センター施設利用許可申請書
　　年　　月　　日
甲賀市長　あて

甲賀市まちづくり活動センター条例施行規則第５条の規定により、次のとおり利用を申請します。
申請者	登録番号※		
	団体名	
	住所　	
	氏名	
	電話番号	
利用責任者	住所　	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	電話番号		
利用目的	
	
利用人数	　　　　　　　　　　人	許可を要する行為の有無	有　・　無	
利用年月日	利用時間（24時間表記）	利用施設名	使用料（円）	
年　月　日（　）	　 時 　  分 ～　　時   　分			
年　月　日（　）	　 時 　  分 ～　　時   　分			
年　月　日（　）	　 時 　  分 ～　　時   　分			
年　月　日（　）	　 時 　  分 ～　　時   　分			
年　月　日（　）	　 時　　 分 ～    時　　 分			
使用料合計	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
　備考	

	
備考
１　利用登録証の登録番号の記入により、申請者欄（団体名を除く）の記載が省略できる。
２　許可を要する行為が有の場合、その内容を備考欄に記入すること。
３　使用料は、指定の期日までに一括で納付すること。