様式第１号（第３条関係）

まちづくり活動センター登録申請書（新規・更新・変更）

　　年　　月　　日
甲賀市長　あて

甲賀市まちづくり活動センター条例施行規則第３条の規定により、次のとおり登録を申請します。
ふりがな		
団体等の名称	
	
活動形態	□ 団体　　□　個人　　 ※該当する□の中にレを記入ください	
	※団体の場合は併せて記入ください
□区・自治会・自治振興会　　　□ＮＰＯ法人　　　□任意団体　　
□その他法人（　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　）	
団体等の所在地等	〒　　 -　　　（住所）	
	電話番号：　　　　　　　　　　　　　　Fax：	
	携帯電話番号（昼間に連絡のとれる方：氏名）　
                              
                                           (    　　　　　             )	
	e-ｍａｉｌ：	
	ホームページアドレス：	
　代表者	　　　　　　　　　　　	役職名	
設立年月日　	年　　月　　日　※法人格取得日（設立日と異なる場合） 　 年　 月　 日	
　活動分野

該当の分野に◎を記入

他の分野でも申請するものがあれば○を記入		1.保健･医療・福祉の推進		11.国際協力	
		2.社会教育の推進		12.男女共同参画の形成の促進	
		3.まちづくりの推進		13.子ども健全育成	
		4.観光の振興		14.情報化社会の発展	
		5.農山漁村・中山間地域の振興		15.科学技術の振興	
		6.学術･文化･芸術・スポーツの振興		16.経済活動の活性化	
		7.環境保全		17.職業能力開発･雇用機会拡大の支援	
		8.災害･救護		18.消費者の保護	
		9.地域安全		19.市民活動の支援	
		10.人権擁護・平和推進の推進		
活動目的・
趣旨		
活動内容		
社会貢献活動の内容		
　連絡先	氏名：	
	電話番号：　　　　　　　　　　　　　Fax：	
	e-ｍａｉｌ：	
	ホームページアドレス：	
　会員数等	会 員 数	　　　　　        名（内訳：市内在住者及び在勤者　　　     　名）　　　　　　	
　会費等	会　　費	円/年	入会金	　　　　　　　　　　　円	
主な活動場所		
活動日時		
団体等のＰＲ		
附属設備の利用について	ロッカー　　　　　　　□希望する　　　□希望しない
メールボックス　　　　□希望する　　　□希望しない
スチール棚　　　　　　□希望する　　　□希望しない
※利用には別途申請が必要です。該当するの□の中にレを記入ください。	
　備考		
備考
１　申請書には、次に掲げる書類を添えて提出すること。
（１）　定款、規約、会則等（団体の場合に限る。）
　（２）　会員名簿（地縁型の団体は役員名簿）の写し（団体の場合に限る。）
　（３）　活動実績を確認することができる書類
　（４）　活動計画
　（５）　会計内容を確認することができる書類（団体の場合に限る。）
　　（６）　その他 市長が必要と認める書類
２　太線の枠の中に記載の項目は、登録団体等の公開情報とし公開する。