様式第６号（第１０条関係）

地域密着型サービス施設等整備費補助金交付請求書

                　　金　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　　　　　　　　確定額　　金                       　円

                既受入済額　　金                         円

                今回請求額　　金                         円

　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で額の確定通知があった　　　　年度甲賀市地域密着型サービス施設等整備費補助金を、上記のとおり交付されるよう請求します。

　　　　　年　　　月　　　日

　（あて先）
　　　　甲賀市長　　　　　　　あて
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　請求者
                                        住所
                       　　　　　　　 代表者           　　　　㊞