様式第５号の３（第９条関係）

事業実績明細書
１　施設の種類
２　施設の名称
３　施設の所在地
４　定員数 （新規開設）　　　　　　　　　　人
　　　　　　（既存施設の定員増）増定員　　　人（現定員　　人：計　　人）
５　開設予定年月日　　　　年　　　月　　　日
６　事業経費　　　　　　　　　　　円（経費内訳の合計額を記入）

（経費内訳）
　項目	積算等	金額（円）	　摘要	

				
　合計				

　（添付資料）
　　　工事請負契約書（写）、検査調書（写）、経費の分かる書類（納品書（写）、領収書（写）等）を添付すること。